• 项目流程
  • 预约流程
  • 首次援助申请流程
  • 后续援助申请流程
  • 领药流程
 


访
 
 
项目预约
(服用特罗凯2个月内)
 
审核
 
首次援助申请6
(服用特罗凯将满4个月,
最多可提前30个自然日申请)
 
审核
 
领取援助药品
 
随访月
后续援助申请
(每2月到指定医务志愿者处进行随访)7
 
审核
 
领取援助药品
 
  • 1.项目预约信息表1
  • 2.《患者告知书》、《知情同意书》
 
 
  • *在预约和首次申请期间都可以提交以下资料:
  • 1、低收入证明原件(参见样表,注意签字和盖章要求)
  • 2、申请人身份证复印件
  • 3、户口簿复印件(户口簿首页、患者及所有直系亲属页)
  • 4、资产证明:
    房产证明复印件:本人及配偶、亲属共有房产复印件
    其他资产:车辆、有价证券、公司企业等证明复印件
 
 
  • 1.首次援助申请评估表
  • 2.正规渠道购买特罗凯购药发票原件/清单2
  • 3.门诊病历/住院小结原件3
  • 4.服药前后肺部及转部位影像学报告原件4(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件)
  • 5.病理报告原件
 
 
  • 1. 患者本人携带身份证原件到场
  • 2. 特罗凯慈善援助项目专用处方笺(医生开具)
 
 
  • 1. 后续援助申请评估表
  • 2. 肺部CT报告原件5(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件)
 
 
  • 1. 患者本人携带身份证原件到场
  • 2. 上次递交到目前为止,完整的空药盒和药板
  • 3. 特罗凯慈善援助项目专用处方笺(医生开具)
 
1. a. 患者服用特罗凯两个月之内必须进行项目预约
  b. 不进行项目预约,不予以受理申请
  c. 服药超过两个月后预约的患者,视为仅服药二个月;预约成功以热线回电患者为准
  d. 热线收到预约资料10个工作日内将回复患者,如超过10个工作日未收到回复,请务必及时致电项目服务热线查询
2. a. 项目申请之前连续服用特罗凯(150mg/片/天)4个月的发票原件,发票抬头需是申请人身份证上的姓名
  b. 如原始发票中相关信息未显示购买药品的名称、单价、数量等,需提供相应的购药明细清单,清单金额与日期需与发票一致
  c. 发票单据请勿黏贴
3. a. 患者需提供门疹病历原件或住院小结原件,首次处方特罗凯的记录
4. a. 服药前CT报告日期为首次服用特罗凯前(近期)
  b. 服药后CT报告日期最早为服用特罗凯满4个月前30个自然日
5. a. 后续申请援助的患者,每2月需到项目医务志愿者处进行复查并填写“后续援助申请评估表”
  b. 每2月提供肺部CT检查报告(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件,骨转移患者每6个月需提供ECT报告)
6.7 a. 所有医学相关申请材料及补充材料均需项目医务志愿者签字
  b. 首次援助最多可提前30个自然日申请
  c. 后续援助最多可提前15个自然日申请
  d. 患者如发生任何不良事件,请医生填写不良事件报告表,并与项目其他申请资料一起提交
    *医学资料如不能提供原件,可提供复印件加盖医院病案复印室专用章。




网站由上海翼多信息咨询有限公司,维护和管理

单位办公地址:上海市长宁区天山路310号海益商务大厦12层

©2011中华慈善总会版权所有 版权所有 法律声明 隐私政策 网站地图

互联网药品信息服务资格证书编号:(沪)-非经营性-2011-0050

沪ICP备05017057号-26